Soins après consolidation et frais médicaux futurs correspondant aux dépenses de santé futures
L’évaluation des soins médicaux futurs, paramédicaux, pharmaceutiques ou hospitaliers rendus nécessaires par les séquelles présentées par une victime d’accident, plus généralement de la route, mais également d’un accident médical, fait l’objet d’une question spécifique dans les missions d’expertise amiables ou judiciaires justifiant une connaissance particulière de ce domaine par le médecin auquel une telle question est posée.
Il convient, en préambule, de rappeler que jusqu’en 1978, les droits de la victime mais également ceux des caisses dans le cadre des soins prévisibles étaient définitivement fixés par la transaction ou le jugement qui déterminaient l’indemnisation de la victime. Une nouvelle demande d’indemnisation ne pouvait être formée par la caisse qu’en cas d’aggravation de l’état de la victime ou lorsqu’un préjudice nouveau était apparu après cette consolidation.
Le 9 juin 1978, l’Assemblée Plénière de la Cour de cassation rendait un arrêt très important autorisant les organismes sociaux à exercer leur recours subrogatoire contre le tiers responsable pour le remboursement des frais médicaux engagés après le règlement transactionnel ou judiciaire. Cette jurisprudence a vu sa portée précisée par un arrêt rendu par la Chambre sociale de la Cour de cassation le 25 mai 1982. Face à cette importante évolution jurisprudentielle, assureurs et organismes sociaux signaient, le 24 mai 1983, un Protocole d’accord ayant pour finalité d’accélérer l’exercice de ces recours. Ce Protocole (PAOS) a un triple objectif : accélérer le recouvrement des créances des organismes sociaux, simplifier les rapports entre assureurs et sécurité sociale en éliminant les causes de contentieux et permettre une indemnisation plus rapide des victimes. Toutefois, ce protocole n’est pas opposable à la victime ; l’assureur devra donc déduire de l’indemnisation totale à laquelle elle a droit, les prestations indemnitaires que celle-ci a effectivement perçues des tiers payeurs.
Sur le plan législatif, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2007 (LFSS), du 21 décembre 2006 parue au J.O. du 22 décembre 2006 est venue réformer les modalités du recours des tiers payeurs. Deux principes sont introduits par cette réforme : le recours des tiers payeurs poste par poste et sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu’ils ont pris en charge à l’exclusion des préjudices à caractère personnel sauf s’ils prouvent qu’ils ont versé une prestation indemnisant de manière incontestable un poste de préjudice à caractère personnel, et le droit de préférence de la victime par rapport aux tiers payeurs.