Soins après consolidation et frais médicaux futurs
PRÉAMBULE
L’évaluation des soins médicaux futurs, paramédicaux, pharmaceutiques ou hospitaliers rendus nécessaires par les séquelles présentées par une victime d’accident, plus généralement de la route, mais également d’un accident médical, fait l’objet d’une question spécifique dans les missions d’expertises amiables ou judiciaires justifiant une connaissance particulière de ce domaine par le médecin auquel une telle question est posée.
Il convient, en préambule, de rappeler que jusqu’en 1978, les droits de la victime étaient définitivement fixés par la transaction ou le jugement qui déterminait l’indemnisation de la victime, mais également des caisses dans le cadre des soins prévisibles. Une nouvelle demande d’indemnisation ne pouvait être formée par la caisse qu’en cas d’aggravation de l’état de la victime ou lorsqu’un préjudice nouveau était apparu après cette consolidation.
Le 9 juin 1978, l’Assemblée Plénière de la Cour de cassation (Ass. plén., 9 juin 1978, n°76-10591) a rendu un arrêt très important autorisant désormais les organismes sociaux à exercer leur recours subrogatoire contre le tiers responsable pour le remboursement des frais médicaux engagés après le règlement transactionnel judiciaire, celui-ci perdant alors son caractère définitif. Cette jurisprudence a vu sa portée confirmée par une série d’arrêts rendus par la Chambre sociale de la Cour de cassation le 25 mai 1982 (Bull. civ. 1982, V, n° 337, p. 249).
Face au développement jurisprudentiel de cette possibilité donnée aux organismes sociaux, un protocole d’accord assureurs/organismes sociaux a été signé le 24 mai 1983 définissant les devoirs respectifs de l’assureur et de l’organisme social ainsi que les modalités d’appréciation de la responsabilité et des montants des chefs de préjudices soumis à ce recours subrogatoire. Ce protocole est inopposable aux victimes.
Sur le plan législatif, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2007 (LFSS) n°2006-1640, du 21 décembre 2006 parue au J.O. du 22 décembre 2006, est venue réformer les modalités du recours des tiers payeurs. Deux principes sont introduits par cette réforme : le recours des tiers payeurs poste par poste et sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu’ils ont pris en charge à l’exclusion des préjudices à caractère personnel sauf s’ils prouvent qu’ils ont versé une prestation indemnisant de manière incontestable un poste de préjudice à caractère personnel, et le droit de préférence de la victime par rapport aux tiers payeurs.