De l’usage du dossier médical en responsabilité
AVANT-PROPOS
Ce document est destiné aux médecins conseils et aux assureurs de responsabilité médicale (volontairement le choix a été fait d’exclure tout autre régime de responsabilité, notamment celui issu de l’application de la loi du 5 juillet 1985).
La COREME en a souhaité la rédaction dans la mesure où l’on assiste à l’heure actuelle à l’émergence de difficultés liées à la conciliation du respect des textes en vigueur et à l’obtention des documents indispensables à l’exercice du métier d’assureur de responsabilité médicale.
De manière encyclopédique, le dossier médical est défini comme un ensemble de documents retraçant l’histoire d’un patient, ou l’ensemble des épisodes ayant affecté la santé de cette personne. Ces documents (lettres, comptes rendus, résultats de laboratoire, films radiologiques…) sont regroupés dans un dossier, une chemise, ou un classeur détenus par le patient et/ou le médecin et/ou le service hospitalier ou la clinique. Le dossier médical contient habituellement plusieurs chapitres : les antécédents, les notes du médecin, du personnel infirmier, les lettres et comptes rendus, les résultats des examens complémentaires (biologie, radiologie, imagerie), les prescriptions médicamenteuses, les recommandations… Ces chapitres varient souvent d’une spécialité médicale à une autre.
Le dossier médical ne fait, en revanche, l’objet d’aucune définition juridique en tant que tel, seul son contenu fait l’objet de textes légaux et réglementaires.